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医疗机构申请变更登记注册书

日期:2013/5/27    来自:杨承禹个人简介   作者:杨承禹个人简介

附表6

批准文号      (       )   

医疗机构申请变更登记注册书

医疗机构名称                          ()

     

(医疗机构代码)

法 定代 表 人                             ()

(主要负责人)

申请日期                            

中华人民共和国卫生部制

附表6-1

(一)申请变更登记事项

     

原核准登记事项

申请变更登记事项

     

     

法定代表人

(主要负责人)

所有制形式

服 务 对 象

服 务 方 式

注 册 资 金

(资 本)

合计:

合计:

固定

资金

固定

资金

流动

资金

流动

资金

诊疗科目

床位(牙椅)

备注

附表6-2

(二)提交文件、证件及上级主管部门意见

申请变更

登记提交

文件、证件

申请变更登记理由

法定代表人

(主要负责人)签字:                        

医疗机构地址:

电话:                邮编:                联系人:         

上级主管

部门签署

   

                                  (公章)

附表6-3-1

(三)受理、审查、核准医疗机构变更登记

 

 

 

受理通知编号:

签字:              

审查

(调查、

核实)

人员

意见

签字:              

附表6-3-2

(核准变更登记事项)

登记号:

核 准 变 更 后 登 记 事 项

     

 

法定代表人(主要负责人)

所有制形式

服务对象

服务方式

注册资金(资本)

诊疗科目

床位(牙椅)

备注:

主审人

 

签字:              

主管领

导意见

签字:              

 

 

签字:              

附表6-4

(四)核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况

登 记 号(医疗机构代码)

核准日期

领证人签字

领证日期

联系地址

   

发证人签字

发证日期

登记文件、

证件、资料

归档情况

档案管理人员签字:                       

医疗机构

登记公告

刊登情况

   

记录人签字:                             

   

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