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医疗机构申请变更登记注册书
日期：2013/5/27    来自：杨承禹个人简介   作者：杨承禹个人简介

附表6

批准文号      字(       )第    号

医疗机构申请变更登记注册书

医疗机构名称                          (公章)

登   记   号

（医疗机构代码）

法 定代 表 人                             (章)

(主要负责人)

申请日期                年      月      日

中华人民共和国卫生部制

附表6-1

（一）申请变更登记事项

项      目

原核准登记事项

申请变更登记事项

名      称

地      址

法定代表人

(主要负责人)

所有制形式

服 务 对 象

服 务 方 式

注 册 资 金

（资 本）

合计：

合计：

固定

资金

固定

资金

流动

资金

流动

资金

诊疗科目

一

床位(牙椅)

备注

附表6-2

（二）提交文件、证件及上级主管部门意见

申请变更

登记提交

文件、证件

申请变更登记理由

法定代表人

（主要负责人）签字：                  年    月   日

医疗机构地址：

电话：                邮编：                联系人：         

上级主管

部门签署

意    见

                        年   月   日    （公章）

附表6-3-1

（三）受理、审查、核准医疗机构变更登记

受  理

人  员

意  见

受理通知编号：

签字：         年   月   日

审查

（调查、

核实）

人员

意见

签字：         年   月   日

附表6-3-2

（核准变更登记事项）

登记号：

核 准 变 更 后 登 记 事 项

名  称   

地  址

法定代表人(主要负责人)

所有制形式

服务对象

服务方式

注册资金（资本）

诊疗科目

床位(牙椅)

备注:

主审人

意  见

签字:         年   月   日

主管领

导意见

签字:         年   月   日

局  长

核  批

签字:         年   月   日

附表6-4

（四）核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况

登 记 号（医疗机构代码）

核准日期

领证人签字

领证日期

联系地址

电    话

发证人签字

发证日期

登记文件、

证件、资料

归档情况

档案管理人员签字:                年    月    日

医疗机构

登�**�

刊登情况

记    录

记录人签字:                      年    月    日

备    注

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